近年来，青岛大学附属医院（简称青大附院）始终秉持以患者为中心的理念，专注于提升医疗护理服务的连续性，构建了涵盖医院、接续机构、患者家庭的分级协同全链条服务模式。通过实施住院患者出院计划项目，青大附院全面保障患者出院后的健康管理，解除患者的后顾之忧。
系统谋划 深入布局
青大附院聚焦四个方面落实住院患者出院计划，确保患者能够享受到无缝衔接的医疗护理服务。
制定实施方案，成立专项工作小组。制定《青岛大学附属医院住院患者出院计划项目实施方案》，为患者提供更优质、高效、便捷、覆盖住院服务全流程的医疗护理服务，确保出院计划更加贴近患者、临床和社会需求；成立专项工作小组，负责统筹协调入院患者出院计划的组织、实施与监督，协调多部门协作，确保流程无缝衔接。
聚焦重点病种，全面推进入院患者出院计划。重点关注非计划再入院率高、院后医疗护理服务依赖度较高的病种，聚焦心血管内科、内分泌与代谢性疾病科、老年医学科等关键病区，积极推行入院患者出院计划；针对不同病种，制定个性化出院计划实施方案，借助医院自主研发的全周期患者服务管理平台（HAS），设立康馨回访、专病随访、康复指导、互联网+上门服务等模块，全程关注患者诊疗效果，实现智能随访、远程监测等数字化延续服务，提升出院计划的管理效能。
整合优质资源，打造立体服务网络。整合医生、护士、营养师等多学科团队成员，组建糖尿病管理、伤口造口、慢性病管理等专业团队，充分满足患者住院期间的疾病相关照护需求；在院内多学科管理的基础上，依托线下专科门诊、“互联网+”门诊、院外远程医疗、“互联网+”上门服务等手段，构建以专科、专病为引领的“线上+线下”深度融合立体式服务网络，确保优质资源的高效利用。
建立协同机制，深化医疗紧密协作。充分发挥医院的专业优势和区域医疗中心的龙头作用，牵头组建青岛市市南区医疗健康集团，整合区属二级医院及基层医疗卫生机构；选派院内医疗护理专家，构建“1+1+1”家庭医生团队，即在原有家庭医生团队基础上，加入青大附院及市南区中西医结合医院的专家，通过包片帮扶、共管病房、远程医疗等手段，实现三级医院人才和医疗资源有效下沉。
多措并举 全程贯通
在出院计划项目实施过程中，青大附院面临患者对疾病认知不足，基层医疗卫生机构沟通协调机制不畅、服务能力不足等挑战。为此，医院通过精准入院评估、院内多学科协作、智慧化无缝转介以及信息化辅助居家管理等措施，实现对患者从住院到下转基层的全程管理。
以80岁的王先生为例。他因2型糖尿病合并冠心病、高血压等多种慢性疾病入住医院内分泌与代谢性疾病科治疗。对他的管理流程清晰展示了出院计划项目的序贯性和创新性。
在入院时，责任护士依据《住院患者出院计划服务需求评估表》对王先生进行全面评估，发现患者合并多种慢性病，且存在疾病认知及家庭照护能力不足等风险。因此，责任护士将其纳入出院计划服务项目，并制定了个性化、全周期的照护方案。根据王先生的认知能力和文化水平，责任护士提供图文、视频、音频、彩虹便利贴等多形式、多元化的健康宣教内容，并通过移动宣教平台定期定向推送，逐步提升王先生的疾病认知和家庭照护能力。
在住院期间，针对高血糖、高血脂、高血压、高尿酸的“四高共管”团队展开紧密的多学科协作诊疗，团队成员包括内分泌医师、糖尿病专科护士、营养师、临床药师及社区医务人员。内分泌医师制订个性化诊疗方案，营养师提供针对性的膳食指导，临床药师全面评估用药安全性与合理性，糖尿病专科护士则为王先生和照护者提供专业的护理指导及健康教育，包括胰岛素注射技巧、居家护理要点等内容。通过全方位、精细化的住院管理，王先生的病情逐步稳定，照护者的护理技能亦逐渐成熟，为后续的转介治疗与康复奠定了坚实基础。
病情稳定后，王先生选择到离家较近的市南区闽江路社区卫生服务中心继续治疗。责任护士进行复评并填写“患者出院转介单”，医院信息系统自动将王先生的健康档案推送至社区服务中心。社区“1+1+1”家庭医生团队更新其健康档案后，为其制定“N对1”、定制化、全方位、全周期、主动式的健康管理计划，确保照护的连贯性。针对基层服务能力的短板，青大附院专家团队通过专项培训和人才交流等方式，开展“造血式”帮扶，持续提升基层人员的服务能力，确保服务的同质化和专业性。
王先生回家后，在社区糖尿病专业护士的指导下加入了糖尿病健康自我管理小组。每周三下午，他在离家最近的社区服务中心就能享受到青大附院内分泌与代谢性疾病科的医疗和护理专家门诊服务。同时，依托HAS中的“四高共管”信息化管理系统，患者的血糖值等健康数据能够实现实时传输、存储和分析。一旦数值异常，系统会立即触发阈值报警，“四高共管”团队迅速响应，确保提供及时有效的医疗护理支持。在突发情况下，若患者需要住院治疗，社区会开通青大附院的入院绿色通道，优先安排入院。
提质增效 赋能基层
创新服务矩阵，显著提升诊疗效率。自医院实施出院计划以来，与1家基层医疗卫生机构和9家社区卫生服务中心携手构建多元服务矩阵，实现重点病种全覆盖。制定并完善80余项出院计划实施举措，平均每月服务1600人次，约5%的出院患者顺利转介至下一级单位。内分泌与代谢疾病科平均住院日由7.21天缩短至5.77天，平均住院费用从0.95万元降至0.89万元；住院患者平均减少2.5天等床时间；复诊患者社区就诊率提升至78%；患者满意度从92.77%跃升至97.73%。
定制化人才培养，赋能基层医疗。实施区域基层人才“订单式”培养计划，依据社区工作实际需求，为其量身定制社区专项培训方案，对区域内社区中心的全体医护人员进行系统化理论培训，接收社区骨干医护人员至青大附院进行临床专业实践。目前，已累计举办专业培训156场，惠及社区医护人员逾1000人次，接收社区人员来院学习达50余人次。
整合优势资源，提升患者体验。充分发挥青大附院的专业优势和基层医疗卫生机构在家庭医生签约、公共卫生服务、随访等方面的优势，系统整合并梳理各类诊疗和健康管理服务资源；组建居家用药和营养免费咨询团队，全面推进医疗服务模式由“居民和患者前往医疗机构就医”向“医疗机构主动为居民提供全程诊疗和健康管理服务”转型。
