8月1日下午，国新办举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》有关情况。国家医疗保障局副局长黄华波在会上强调，全民参保是整个医保的基础和基石，此次《指导意见》的发布，旨在完善、解决基本医疗保险制度中存在的部分问题，比如一些群众不能顺利在常住地参保，参保的连续性及中断参保还缺乏相应的激励、制约机制等。

五大红利 “跨越式”共济

据黄华波介绍，《指导意见》正式发布生效后，即明确基本医疗保险参保人可享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。

“放”是指进一步放宽参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保，并提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态就业人员参加职工医保的户籍限制。

“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。

“提”是指提高连续参加基本医疗保险的参保人员的大病保险封顶线，即最高支付限额。

“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，即对当年没有享受报销的参保群众，进行次年大病保险封顶线的相应提高。

“便”就是指参保人员就近享受医疗服务更加方便，逐步推动更多村卫生室纳入基本医保定点管理，并实现直接结算；推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

黄华波还介绍，除职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属外，共济地域也进一步扩大，国家医保局计划于2024年底前将共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，2025年逐步加快推进跨省共济。

连续参保有奖励 断保设置等待期

对于群众连续参保的激励及中断参保的制约相关问题，国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东介绍，《指导意见》中明确提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，具体体现为相应提高城乡居民大病保险最高支付限额，同时对断缴人员再参保设置“待遇等待期”。

其中，连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，即可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算，前期积累的奖励额度继续保留。

基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，则可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。

上述两种激励机制，累计提高额度最高可以达到参保人所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%

在约束措施方面，《指导意见》设置了两个“等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。

全方位布局 医疗机构迎来新变化

国家卫生健康委医政司负责人李大川在吹风会上介绍，《指导意见》明确提出了推进分级诊疗、加强定点医药机构管理、强化医疗服务可及性、改善患者就医体验等要求，国家卫生健康委将围绕要求积极推进落实相关工作。

在医疗资源布局方面，国家卫生健康委将持续加强国家医学中心和国家区域医疗中心建设，实施临床重点专科“百千万”工程，有效发挥高水平医疗机构和专科的辐射带动作用；会同国家发改委共同推进实施国家区域医疗中心建设项目，开展县医院能力提升工程，加强基层医疗卫生机构能力建设；进一步做好医疗人才“组团式”支援、三级医院对口帮扶、万名医师支援农村卫生工程等工作，持续缩小城乡间和地区间的医疗水平差异。

今年，国家卫生健康委系统部署了进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的工作要求，明确城市医院要支援县级医院、支援社区卫生服务中心，县级以上医院支持乡镇卫生院、村卫生室，进一步促进优质医疗资源扩容下沉。预计2024年年底，将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理，实现医保服务“村村通”，方便群众就近就医。

在医疗行为管理方面，国家卫生健康委将进一步完善国家、省、市、县四级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量相关核心制度的落实。继续做好二级和三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，引导医院进一步提升质量，规范医疗服务。进一步加强医疗机构的监督管理，开展对高额医疗费用的抽检评价，实施穿透式监管。继续实施“公立医疗机构经济管理年”活动，提高医疗机构内部治理水平和服务效能。进一步落实行风建设，做好医疗卫生行风建设“九不准”，医疗工作人员廉洁从业九项准则等要求，营造风清气正的执业环境。

在医疗服务体验方面，国家卫生健康委将加强紧密型城市医疗集团和县域医共体的建设，提高医疗服务的连续性。同时继续开展“改善就医感受、提升患者体验”的主题活动，围绕群众看病就医的全过程，推进实施预约挂号、多学科诊疗、疼痛诊疗、日间门诊、院外延伸服务等举措。坚持“以患者为中心”的医疗服务理念，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的医疗服务模式，不断增强人民群众的就医获得感、幸福感和安全感。

来源：中国卫生杂志微信公众号