晋卫医发〔2017〕43号
各市卫生计生委，委直委管医院：
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提升我省医疗质量，强化医疗服务监管制度建设，提高医疗风险防范能力，保障医疗安全，根据山西省质量强省工作安排部署，我委制定了《山西省提升医疗质量行动工作方案（2017-2019）》
现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。
山西省卫生和计划生育委员会
2017年10月30日
（此件公开发布）
山西省提升医疗质量行动工作方案（2017-2019）
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提升我省医疗质量，强化医疗服务监管制度建设，提高医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我省医药卫生体制改革发展的总体要求和加强医疗机构管理的工作安排，制定《山西省提升医疗质量行动工作方案（2017-2019）》（以下简称《方案》）。
一、行动目标
提升医疗质量行动将利用三年左右的时间，通过实施提升医疗质量行动，完善医疗质量管理与控制组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。
二、组织管理
省卫生计生委成立“山西省医疗质量提升行动”领导小组（以下简称领导小组，领导小组成员名单见附件），领导小组成员由委领导和医政处、中医局、基层处、妇幼处、监督处及省医管所、监督所等主要负责人组成，负责制定《方案》并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等。
市、县级卫生计生行政部门成立本级“医疗质量提升行动”组织机构，负责制定本辖区行动具体方案并组织实施；对辖区内医疗机构“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估，定期（每年6月30日、12月30日前）向上级卫生计生行政部门报告本辖区工作开展等情况。
医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。
三、行动内容
（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度
医疗机构要在前期“医疗质量安全专项整治活动”大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。
（二）进一步健全医疗质量管理组织体系
医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。
进一步建立健全省医疗质控工作网络，落实《医疗质量管理办法》中各级各类质控组织责任，完善其运作机制。各市卫生计生委必须建立院感、临床检验、麻醉、设备、放射、护理、药事、病历（病案）、口腔、急诊、重症医学、血液透析、产科、儿科等14个专业质量控制部。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。各级卫生计生行政部门应加强对质控工作的指导，省、市各专业质控组织应将下级质控组织工作开展情况纳入年度质控工作考核评价内容。不断提升医疗质量，形成网络健全、功能完善的全省医疗质量控制、管理和改进体系。
（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用
医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。
省级各专业质控组织要充分运用信息化手段对相关质控指标进行监测，通过指标监测结果有针对性的开展质控工作。
（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训
医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，注重对医疗质量管理人员和临床工作人员进行分层级培训和教育，激发医务人员主观能动性，强化质量安全管理意识，熟悉质量安全管理政策。重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。
要充分依托省医管所、各级质控中心、各级各专业质控部和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用。
四、重点工作
（一）落实医疗质量安全18项核心制度
医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构本科室相关技术的操作规程，并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床诊疗服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。要加强人员教育和培训，增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。要建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。要围绕核心制度，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。
（二）加强医疗技术临床应用监管
各级各类医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，强化主体责任意识，建立完善医疗技术临床应用管理制度，加强临床应用能力评估、质量控制管理与档案管理制度。要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。开展限制类医疗技术，应当按照国家卫生计生委此前下发的相关医疗技术临床应用管理规范和质量控制指标，经自我对照评估符合所规定条件，经卫生计生行政部门临床应用能力评估通过后，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。法律法规已经设立行政许可的医疗技术，依照有关规定执行。开展医疗新技术临床研究，按照临床研究管理的相关规定执行。
（三）加强全员全流程医院感染预防与控制
医疗机构要认真贯彻落实《医院感染管理办法》等相关法律法规、标准、规范、指南等，树立全员全流程医院感染控制理念，在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、消毒供应室和医用织物外包、建筑布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制。要建立对医院感染管理重点部门、重点环节、高危因素，特别是侵入性操作的风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。要加大对手术室、重症医学科、血液透析室、产房、新生儿室、儿科、内镜室、消毒供应室、口腔科、感染性疾病科、门急诊、针灸科、针刀治疗室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要高度重视手卫生和安全注射，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，杜绝医源性因素导致的疾病传播。
（四）加强临床检验项目和实验室安全管理
医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；医疗机构开展的所有临床检验项目必须严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检验技术必须严格按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》要求，通过省卫生计生行政部门的审核通过后方可开展。
（五）持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用
各级各类医疗机构应当按照国家卫生计生委《医疗机构临床路径管理指导原则》要求建立临床路径管理工作制度。医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人，应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。医疗机构可以以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径，逐步提高实施临床路径管理的出院患者病例数占比。
要充分发挥疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）作为医疗质量控制与管理工具的作用，进一步完善山西省医疗服务能力评估系统平台建设， 2017年底实现全省所有三级医院DRGs季度分析报告，2018年底实现全省所有二级以上医疗机构DRGs季度分析报告。定期发布全省的相关统计分析报表（CMI排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMI对比图等），全面推进DRGs质量和绩效评价工作。
（六）加强合理用药管理
要严格落实国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通和使用领域若干意见的通知》（国办发〔2017〕13号）和《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）、省卫生计生委《2017年全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案》等有关要求，要严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。临床合理用药管理工作是医疗质量管理水平的重要体现，医院要按照有关要求开展处方点评，对重点监控品种要严格遴选和跟踪，对使用金额进入前二十位且不合理用药比例比较高的重点监控品种，要从品种数量和金额双重限制使用，对
不合理用药的医师、科室，及经临床合理用药管理考核未达到工作要求的医院，将予以通报批评。严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平，严格控制医疗费用的不合理增长。
（七）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能
各级卫生计生行政部门和办医主体要高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，掌握辖区及下属医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价、大型医院巡查及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人。要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。各级卫生计生行政执法机构要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为，要依法查处。
五、行动步骤
（一）工作部署（2017年11月-12月）。在省卫生计生委出台提升医疗质量行动工作方案的基础上，各市卫生计生行政部门根据本地实际，制定本辖区实施方案，明确组织分工、任务要求和推进措施，对年度提升医疗质量行动各项工作进行安排部署。各医疗机构也要结合工作实际，制定本机构具体方案。
（二）组织实施（2018年1月-2019年12月）。各地卫生计生行政部门和医疗机构按照统一部署，全面开展提升医疗质量行动。围绕落实《医疗质量管理办法》，提高医疗质量科学管理水平，加强医疗质量安全管理人才队伍建设，应用DRGs绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，运用信息化手段实现医疗质量精细化管理与控制。各级卫生计生行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度。
（三）评估总结：2017年年底前，省卫生计生委按照提升医疗质量行动工作要求对各单位工作部署情况进行督导检查；2018年、2019年12月底前组织年度评估，各级卫生计生行政部门要组织对辖区内医疗机构开展医疗质量专项检查工作，加大“事前”、“事中”监管，防患于未然。对已经发生的重大医疗质量安全责任事件加大处理力度。同时，要加强对医疗质量改进先进经验的发掘，对优秀案例进行行业内公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好氛围。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施“山西省医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生计生行政部门和医疗机构一定要高度重视，加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。
（二）积极行动，务求实效。各级卫生计生行政部门和医疗机构要周密安排、注重实效。各地各单位要以《方案》为抓手，规范医疗行为，确保医疗质量安全。要将行动要求与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，强化质量安全管理意识，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进。各地在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众。
联系人：
医政医管处 王 丹 电话：0351-3580650
中医局 赵红娟 电话：0351-3580330
基层处 孟 威 电话：0351-3580683
妇幼处 杨明辉 电话：0351-3580322
监督处 仝茂义 电话：0351-3580751
附件
山西省医疗质量提升行动领导小组
组 长：卫小春 省卫生计生委 主 任
李凤岐 省卫生计生委 党组书记
副组长：武 晋 省卫生计生委 副主任
刘中雨 省卫生计生委 副主任
冯立忠 省卫生计生委 副主任
成 员：舒 言 委医政医管处 副处长（主持工作）
冀孝如 委中医药管理局 局长
金永生 委妇幼处 处长
张少然 委基层处 副处长（主持工作）
赵增立 委综合监督处 处长
南培宏 省医疗机构管理研究所 所长
张睿孚 省卫生监督所 所长
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